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Geschlecht*weiblichmännlichdivers
Geburtsdatum*
Minderjährig*janein
Wenn ja, Vor-/ Nachname des Erziehungsberechtigten
Name *
Wohnort der pos. getesteten Person*
Datum des letzten Kontakts*
Wie war der Kontakt?*Länger als 10 Min., ohne Abstand, ohne MaskeGespräch ohne Maske ohne Abstand (unabhängig der Dauer)Mehr als 10 Min. in einem schlecht belüfteten Raum
Sind Sie gegen COVID-19 geimpft?*janein
Wenn ja: Datum der Erstimpfung
Welchen Impfstoff haben Sie bekommen?Comirnaty (BioNTech/Pfizer)Spikevax (Moderna)Vaxzevria (AstraZeneca)Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson)Nuvaxovid (Novavax)
Wenn ja: Datum der Zweitimpfung
Haben Sie bereits eine Auffrischungsimpfung?*janein
Wenn ja: Datum der Auffrischungsimpfung
Waren Sie bereits an COVID-19 erkrankt?*janein
Wenn ja: Datum der Erkrankung
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