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Geschlecht*weiblichmännlichdivers
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Minderjährig*janein
Wenn ja, Vor-/ Nachname des Erziehungsberechtigten
Geben Sie das Datum an, an dem der PCR-Test durchgeführt wurde*
Haben Sie bereits eine oder mehrere Covid-19-Impfungen erhalten?janein
Datum der 1. Impfung
Welchen Impfstoff haben Sie bekommen?Comirnaty (BioNTech/Pfizer)Spikevax (Moderna)Vaxzevria (AstraZeneca)Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson)Nuvaxovid (Novavax)
Datum der 2. Impfung
Datum der 3. Impfung
Datum der 4. Impfung
Hatten Sie schon einmal eine mit einem PCR-Test nachgewiesene Infektion?*janein
Wenn ja: Bitte geben Sie das Datum der PCR-Testung an
Sind Symptome (wie Fieber, Husten, Schnupfen, Halsschmerzen, Geruchs- oder Geschmacksverlust) bei Ihnen aufgetreten?*janein
Sollten Sie aufgrund dieser Erkrankung nicht arbeitsfähig sein, d.h. auch nicht für eine Tätigkeit im HomeOffice eingesetzt werden können, benötigen Sie eine AU-Bescheinigung!
An welchem Datum traten die Symptome das erste Mal auf?
Welche Symptome haben Sie?
Bitte kontaktieren Sie einen Arzt, wenn es Ihnen nicht gut geht!
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