Ich hatte Kontakt zu einer pos. getesteten Person

Name*

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

E-Mail-Adresse*

Geschlecht*weiblich
männlich
divers

Geburtsdatum*

Minderjährig*ja
nein

Wenn ja, Vor-/ Nachname des Erziehungsberechtigten

Name *

Vorname*

Wohnort der pos. getesteten Person*

Datum des letzten Kontakts*

Wie war der Kontakt?*Länger als 10 Min., ohne Abstand, ohne Maske
Gespräch ohne Maske ohne Abstand (unabhängig der Dauer)
Mehr als 10 Min. in einem schlecht belüfteten Raum

Sind Sie gegen COVID-19 geimpft?*ja
nein

Wenn ja: Datum der Erstimpfung

Welchen Impfstoff haben Sie bekommen?Comirnaty (BioNTech/Pfizer)
Spikevax (Moderna)
Vaxzevria (AstraZeneca)
Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson)
Nuvaxovid (Novavax)

Wenn ja: Datum der Zweitimpfung

Welchen Impfstoff haben Sie bekommen?Comirnaty (BioNTech/Pfizer)
Spikevax (Moderna)
Vaxzevria (AstraZeneca)
Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson)
Nuvaxovid (Novavax)

Haben Sie bereits eine Auffrischungsimpfung?*ja
nein

Wenn ja: Datum der Auffrischungsimpfung

Welchen Impfstoff haben Sie bekommen?Comirnaty (BioNTech/Pfizer)
Spikevax (Moderna)
Vaxzevria (AstraZeneca)
Covid-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson)
Nuvaxovid (Novavax)

Waren Sie bereits an COVID-19 erkrankt?*ja
nein

Wenn ja: Datum der Erkrankung